نظرة عامة على كتالوج التأمين الطبي

كتالوج التأمين الطبي هو قائمة تعويضات للأدوية ومواد التشخيص والعلاج والمواد الاستهلاكية الطبية التي وضعها المكتب الوطني للتأمين الطبي.الفئة أ(السداد الكامل) والفئة ب(تدفع جزئيًا من الجيب)، بهدف تقليل العبء الطبي على المرضى. يتضمن المحتوى الأساسيمعايير الاشتمال(ضرورية سريرياً، آمنة وفعالة، وبأسعار معقولة)،آلية التعديل الديناميكي(يتم تحديثه سنويًا) والدليل التكميلي المحلي(التكيف التفاضلي الإقليمي). وينصب التركيز على تكوين كتالوج التأمين الطبي ووظائفه وقواعد استخدامه، وبشكل أساسي على بدائل عناصر الدفع الذاتي خارج الكتالوج.

تكوين وتصنيف كتالوج التأمين الطبي

يتم توفير دليل التأمين الطبي من قبلالأدوية,عناصر التشخيص والعلاجومرافق الخدمات الطبيةمكون من ثلاثة أجزاء. في كتالوج الأدوية، يتم صياغة أدوية الفئة أ (مثل البنسلين) بشكل موحد من قبل الدولة، في حين تتطلب أدوية الفئة ب (مثل بعض الأدوية المضادة للسرطان) من المرضى دفع نسبة معينة من جيوبهم. تشمل عناصر التشخيص والعلاج العمليات الجراحية والفحوصات وما إلى ذلك، مثل الأشعة المقطعية؛ تشمل مرافق الخدمات الطبية رسوم أسرة المرضى الداخليين، وما إلى ذلك. ويضمن الكتالوج فعالية التكلفة من خلال مراجعة الخبراء والتفاوض على الأسعار (مثل إدراج مثبطات PD-1). ويتم إدراج بعض الأدوية باهظة الثمن بعد تخفيض الأسعار من خلال التفاوض، مثل الأدوية الجديدة الـ 111 المضافة في عام 2023.

التعديلات الديناميكية والاختلافات المحلية في كتالوج التأمين الطبي

يتم تعديل كتالوج التأمين الطبي كل عام لإضافة أدوية مبتكرة والتخلص من الأدوية ذات الفعالية الضعيفة أو المخاطر. على سبيل المثال، ستتم إضافة أقراص علاج فيروس كورونا الجديد أزيفودين في عام 2022. ولا يمكن لكل مقاطعة إضافة أكثر من 15% من أدوية الفئة ب (على سبيل المثال، تشمل يونان الأدوية الصينية المميزة المحلية)، ولكن بعد عام 2020، سيتم إلغاء سلطة الإضافة المحلية لتوحيد المعايير. يحتاج المرضى إلى الاهتمامالفرق في نسبة السدادعلى سبيل المثال، قد تزيد المناطق المتقدمة اقتصاديًا من تعويضات أدوية الفئة ب إلى 90%، في حين أن المناطق الأقل نموًا قد تزيد فقط من التعويضات إلى 70%.

استخدام وقيود كتالوج التأمين الطبي

لاستخدام دليل التأمين الطبي يجب استيفاء المتطلبات التالية:المؤسسة المعينة(مثل المستشفيات العامة)قيود المؤشرات(على سبيل المثال، تقتصر الأدوية المضادة للسرطان على أنواع معينة من السرطان) وغيرها من الحالات. يجب دفع النفقات خارج الكتالوج من جيبك، مثل العلاج بالبروتون للسرطان (حوالي 200000 يوان/الدورة التدريبية). بعض المدن سوف تجريبأدوية الأمراض النادرة(مثل دواء نوسيناكسين الصوديوم الخاص بـ SMA) يتم تضمينه في السداد، ولكن يجب تقديم طلب للحصول على موافقة خاصة. يمكن للمرضى التحقق مما إذا كان الدواء موجودًا في الكتالوج ومعدل السداد من خلال تطبيق منصة خدمة التأمين الطبي الوطنية.

ملخص وملاحظات

يعد كتالوج التأمين الطبي هو الأساس الأساسي لسداد التكاليف الطبية، ولكن يجب استخدامه بمرونة بالتزامن مع السياسات المحلية والظروف الشخصية. من المستحسن أن يؤكد المرضى ما إذا كان الدواء/العنصر موجودًا في الكتالوج قبل طلب العلاج الطبي، والاحتفاظ بقائمة الوصفات الطبية والنفقات لسدادها. وفي المستقبل، سيغطي كتالوج التأمين الطبي المزيد من الأدوية المبتكرة وأدوية الأمراض النادرة. على سبيل المثال، في عام 2023، سيتم تخفيض سعر أوريباتينيب (دواء سرطان الدم) من 240 ألفًا سنويًا إلى 36 ألفًا سنويًا من خلال التفاوض. بالنسبة للاحتياجات خارج الكتالوج، يمكن النظر في التأمين التجاري التكميلي أو برامج المساعدة الخيرية.

نقلا عن المصادر

1. "كتالوج الأدوية للتأمين الطبي الأساسي الوطني وتأمين إصابات العمل وتأمين الأمومة (2023)" الصادر عن الإدارة الوطنية للأمن الطبي
2. "التقرير البحثي للجمعية الصينية لأبحاث التأمين الطبي حول آلية تعديل كتالوج التأمين الطبي"
3. أخبار CCTV "قضية "المساومة الروحية" في مفاوضات التأمين الطبي" (يناير 2023)